Pocas dolencias son tan mal comprendidas, diagnosticadas y tratadas como el SII; y en estos casos la dieta baje en FODMAP’s se ha postulado desde hace una década como un posible tratamiento. Hoy conoceremos un poco más al respecto de estos dos elementos

Ha pasado un tiempo considerable desde la última vez que abordé en este blog cuestiones relativas al Síndrome de Intestino Irritable (SII) y la conocida como dieta baja en FODMAP´s cuando esta se postula como un posible tratamiento (entre varios) para el SII. Por tanto, creo que es el momento de actualizar la información habida cuenta de los cambios que se han producido en el ámbito científico sobre estas cuestiones y su aplicación clínica. Así que tal y como dijo Jack El Destripador, vayamos por partes. El presente post tiene dos, la primera dedicada a conocer un poco más en detalle el SII y, la segunda destinada a una de las estrategias terapéuticas para esta dolencia: la dieta baja en FODMAP’s.

Parte 1: El Síndrome de Intestino Irritable

La definición concreta del SII según los últimos criterios ROMA-IV de los trastornos funcionales digestivos en la práctica clínica alude a aquel trastorno intestinal caracterizado por dolor abdominal recurrente asociado este a la defecación o con un cambio del hábito intestinal, ya sea diarrea, estreñimiento o alternancia de ambos, así como hinchazón o distensión abdominal.

En palabras más técnicas tomadas del documento “Síndrome de Intestino Irritable: una Perspectiva Mundial” publicado y editado por la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO, por sus siglas en inglés): “El SII es un trastorno intestinal funcional recidivante definido por criterios diagnósticos basados en síntomas, en ausencia de causas orgánicas detectables. El cuadro sintomático no es específico del SII, ya que sus síntomas pueden parecer de vez en cuando en casi cualquier individuo. Para distinguir al SII de síntomas intestinales pasajeros, los expertos han subrayado la naturaleza crónica y con recaídas del SII, y han propuesto criterios diagnósticos basados en la tasa de aparición de síntomas y su duración”.

Algunas de las características del SII sobre las que hay más controversia o existe un debate científico son las siguientes:

• No se sabe que esté asociado con un aumento del riesgo de desarrollo de cáncer o enfermedad intestinal inflamatoria, o con un aumento de la mortalidad (algo que hasta cierto punto puede ser una característica tranquilizadora).
• Genera costos sanitarios importantes directos e indirectos.
• En el SII no se ha demostrado ningún sustrato fisiopatológico universal. Aunque habitualmente y desde hace tiempo se acepta que hay una hipersensibilidad visceral.
• Se puede dar una transición del SII hacia otros trastornos gastrointestinales sintomáticos (por ejemplo, enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia, y estreñimiento funcional) o, al mismo tiempo, se puede superponer con estos.
• La entidad habitualmente provoca síntomas prolongados:
  • Que puede aparecer en forma de “episodios”.
  • En la que los síntomas varían y, a menudo, se asocian con la ingesta de ciertos alimentos y característicamente con el acto de la defecación.
  • En muchos pacientes los síntomas suelen interferir con su vida diaria y el funcionamiento social.
  • Algunas veces los síntomas aparenten surgir como consecuencia de una infección intestinal (SII postinfeccioso) o verse precipitados por eventos importantes de la vida, o pueden aparecer durante un periodo de estrés considerable.
  • Los síntomas pueden aparecer tras intervenciones de cirugía abdominal o pélvica.
  • Los síntomas también pueden surgir tras un tratamiento antibiótico.

Diagnóstico del Síndrome de Intestino Irritable

Salvo algunos matices, poco ha cambiado en la versión IV (la última, de 2016) de los Criterios de las Enfermedades Funcionales Digestivas (conocidos como “Criterios de ROMA” en homenaje al primer gran encuentro de expertos en esta temática celebrado en Roma en 1998) sobre la anterior versión (obviamente la III, de 2006) a la hora de establecer los criterios diagnósticos del SII. Actualmente esos criterios son los siguientes:

Padecer dolor abdominal recurrente (síntoma predominante) al menos un día por semana —de promedio— en los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes criterios:

• Relacionado con la defecación.
• Asociado a un cambio en la frecuencia de las heces.
• Asociado a un cambio en la forma (aspecto) de las heces.

Además, se distinguen al menos 4 subtipos de SII para lo que hay que tener en cuenta la Escala de Bristol al respecto del aspecto de las heces:

• SII con predominio de estreñimiento (SII-E): En donde más de una cuarta parte de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 de Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
• SII con predominio de diarrea (SII-D): En donde más de una cuarta parte de las deposiciones tienen heces con forma tipo 6 o 7 de Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 1 o 2.
• SII con hábito intestinal mixto (SII-M): En donde más de una cuarta parte de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 de Bristol y más de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
• SII sin clasificar (SII-NC): pacientes con SII cuyos hábitos intestinales no pueden ser clasificados en ninguna de las 3 categorías anteriores.

Acercándonos ya a la parte 2 de este artículo, es preciso decir que la mayor parte de las ayudas farmacológicas que en cada caso se puedan indicar sirven para tratar –minimizar- los síntomas, pero que en general no son “la cura”. Además, los criterios ROMA-IV solo observan indicaciones dietoterápicas destacadas en los casos de SII-E y SII-D. Para el primero – y solo en relación a las cuestiones dietéticas, insisto- se puede recomendar el aumento de la ingesta de fibra, incluso con suplementos; y para el segundo, el SII-D, se puede recomendar una dieta baja en gluten y en FODMAP’s. Sobre la que hablaré ahora.

Parte 2: La dieta baja en FODMAP’s

Un poco de Historia

Si revisamos este artículo a cerca de la historia de esta dieta de manos de unos de sus principales promotores, el término FODMAP’s fue acuñado en 2004 por un grupo de investigadores de la Universidad de Monash (Melbourne) para describir a un grupo concreto de hidratos de carbono de cadena corta: oligosacaridos, disacaridos, monosacaridos y polioles con la cualidad común de ser fermentables una vez injeridos con los alimentos. A partir de diversas publicaciones científicas acaecidas hasta el año 2011, aproximadamente, el planteamiento de la dieta baja en FODMAP’s fue ganando fama y reconocimiento, hasta el punto de implantar su uso en el Sistema de Salud del Reino Unido (NHS). No obstante, su trayectoria a la hora de ser aceptada no ha sido precisamente un camino de rosas y se ha enfrentado -y en ocasiones se sigue enfrentando- a la crítica y oposición.

¿Cuál es la razón por la que los FODMAP’s podrían influir en el SII?

En esencia se han descrito dos mecanismos para establecer esta relación: en base a la actividad osmótica que podrían ejercer estos elementos en la luz intestinal y, a su fermentación a la altura del colon. Razones por las cuales la dieta baja en FODMAP’s tiene una indicación concreta en los casos de SII-D y no, o no tanto en principio, en el resto de subtipos de SII, tal y como reflejan los criterios ROMA-IV.

Sobre estos dos mecanismos y muy en resumen, la malabsorción de los carbohidratos de cadena corta (FODMAP’s) hace que estos sean osmóticamente activos en el lumen gastrointestinal, y con su presencia (al no ser absorbidos por la causa que sea) se favorece el aumento del contenido de agua del intestino delgado que puede derivar en distensión luminal, dolor abdominal, borborigmos e incluso diarrea, en ciertos pacientes. Por otra parte, y al mismo tiempo, si los FODMAP’s siguen sin ser digeridos y absorbidos, su presencia en el colon pueden ser -y es probable que lo sean- objeto de fermentación por parte de la microbiota, generando gas. El exceso en la producción de gas es fácil que ocasione distensión y dolor abdominal.

¿En qué consiste seguir una dieta baja en FODMAP’s?

En realidad es un protocolo, tratándose de “una dieta” con fases [Nota: como ya he expresado en otras ocasiones las dietas por fases no tienen, a mi juicio, ninguna validez en el terreno del adelgazamiento, pero el SII, u otras dolencias, son otro cantar completamente diferente]. Existe también una triple finalidad en este protocolo: 1º pretender una mejora de los síntomas del paciente con SII; 2º identificar los elementos concretos que entre todos los FODMAP’S están más implicados en la sintomatología particular de cada paciente y; 3º y por último, tratar de normalizar al máximo la alimentación del paciente a largo plazo con la limitación de los elementos/alimentos identificados. Así, las tres fases en el seguimiento de una dieta serían:

• Fase 1 de exclusión estricta de alimentos ricos en FODMAP’s: Puede tener una duración de unas 4 a 8 semanas. Durante este periodo y bajo el estricto seguimiento de un@ dietista-nutricionista u otro profesional cualificado, se evaluará el grado de remisión de los síntomas. En los casos en los que se produzca una mejoría significativa se pasa a la siguiente fase. En caso contrario, de no haber mejoría, se abandona el protocolo dejando claro que la sintomatología del paciente no guarda relación con la presencia de FODMAP’S en su alimentación.
• Fase 2 de reintroducción: Se incorporan de forma gradual alimentos anteriormente excluidos observando, de nuevo cercanamente, la sintomatología del paciente. De este modo se identifican cuáles de los FODMAP’s o qué alimentos están implicados y cuáles no.
• Fase 3 de control a largo plazo: Se ofrece un patrón de alimentación “vitalicio” que incluye la lista de los alimentos o grupo de alimentos que se ha de evitar, así como sus cantidades, cuando proceda.

A modo de ejemplo, tienes un caso de éxito en la aplicación de la dieta baja en FODMAP’S en el tratamiento del SII en este caso clínico.

Advertencias imprescindibles sobre la dieta baja en FODMAP’s

Todos sabemos cómo suelen funcionar estas cosas cuando un nuevo método sale a la palestra. En especial cuando tiene un halo de “alternativo”. Las redes sociales rebosan de comentarios descontextualizados sobre la materia, muchos indocumentados con acceso a un teclado y wifi no tienen rubor alguno en lanzar mensajes en sus canales, y las noticias se llenan, en ocasiones, de mensajes sensacionalistas.

En la actualidad, es prácticamente imposible encontrar una página web en donde se detallen y expliquen los pasos minuciosamente para el seguimiento de una dieta baja en FODMAP’s más allá de los enlazados en este artículo o en otros similares. Sin embargo, existen centenares de páginas web en español o en inglés que aportan listas más o menos largas de alimentos en las que se especifica su contenido en FODMAP’s. Y eso puede implicar dos importantes peligros.

1. Que esas listas contengan una información sin contrastar y que por tanto aquellos que estén tentados de seguir por su cuenta una dieta baja en FODMAP’s estén haciendo cualquier cosa menos lo correcto. De hecho un breve repaso a la “oferta” de páginas web que ofrecen listas de alimentos con alto contenido en FODMAP’s arroja una lectura desoladora: la mayoría ofrece datos irreconciliables con otras listas, alimentos que están en una lista… pero no están en otra, etcétera
2. Que enlazado con lo anterior, la población general se lance a tontas y a locas a seguir un protocolo sobre el que no tiene ni idea y en el que además ellos mismos ejercen de juez, víctima y verdugo, al dirimir la magnitud de sus síntomas antes y después, al ser el paciente, y al tomar decisiones clínicas que no les competen, respectivamente.

Tal y como se recomienda desde el King College London (una de las instituciones donde más arraigo y experiencia hay sobre la dieta baja en FODMAP’s) esta estrategia es efectiva cuando son los profesionales de la nutrición entrenados en esta clase de protocolos quienes brindan el consejo dietético adecuado. Se trata de una dieta no exenta de complicaciones y, sobre todo al principio, bastante restrictiva. Por tanto es importante tener un buen asesoramiento para, dentro de lo posible, seguir una alimentación carente de deficiencias nutricionales. Sin duda alguna, la implantación de una dieta baja en FODMAP’s ha de realizarse de forma individualizada para cada paciente teniendo en cuenta su ingesta dietética y el perfil de los síntomas. Es decir, no solo vale acudir a un profesional experto en nutrición para estos menesteres. Además este ha de estar formado y especializado en la aplicación de la dieta baja en FODMAP’s.

¿Y no podrías aportar una lista más o menos fiable de aquellos alimentos que son ricos en FODMAP’s?

Pues sinceramente lo podría hacer, pero no pienso hacerlo. A pesar de que hay algunas fuentes que aportan información contrastada y que además se actualizan de forma periódica (muchos de los nutrientes comprendidos en el concepto FODMAP’s no figuran en las tablas de composición de alimentos al uso) correría el riesgo que al hacerlo cualquiera se lance por su cuenta a seguir un protocolo que no se aconseja seguir sin la ayuda de un profesional adecuado (y yo no sé quién está leyendo esto).

Así qué: si tienes molestias intestinales y crees que tienes alguna alteración de la función intestinal, mi consejo es que acudas a un buen gastroenterólogo para que valore tu diagnóstico. Si finalmente tienes SII-D y te recomienda el seguimiento de una dieta baja en FODMAP’s el siguiente paso sería ponerte en manos de un buen profesional adiestrado en este tipo de dieta. Digo esto porque lo más habitual es que los profesionales de la gastroenterología no alcancen/quieran cubrir este extremo.

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Nota bene: Este contenido ha sido redactado como parte de un convenio de colaboración con Dr Schaär Institute.

Nota 2: Imagen 1 Somkiat Fakmee, imagen 2 y 5  marin; vía FreeDigitalPhotos.net Imágenes 3 y 4 vía Dr Schaär Institute